分级诊疗实施前后天津市社区卫生服务中心运行(4)

作者贡献：赵临、杨立成负责研究的设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；赵临负责研究的评估与资料收集；杨立成负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］彭莉，湛大顺，张翔．我国东中西部卫生资源配置效率比较分 析［J］． 医 学 与 社 会，2018，31（10）：51-53．DOI：10./ L，ZHAN D S，ZHANG X．Comparative analysis of health resources efficiency among the eastern，central and western regions of China［J］．Medicine and Society，2018，31（10）：51-53．DOI：10./

［2］李中凯，李金叶．2005—2015年新疆医疗资源配置公平性分析［J］．中国公共卫生，2018，34（8）：1151-1157．DOI：10./ Z K，LI J Y．Medical resource allocation equity in Xinjiang，2005—2015：a data analysis［J］．Chinese Journal of Public Health，2018，34（8）：1151-1157．DOI：10./zgggws.

［3］原国家卫生计生委．国家基本公共卫生服务规范（第三版）［EB/OL］．［2019-02-15］．

［4］侯亚冰，梁轩，张瑶，等．基于网络DEA与混合效应模型医疗卫生机构技术效率与预测［J］．中国公共卫生，2019，35（2）：226-230．DOI：10./ Y B，LIANG X，ZHANG Y，et al．Assessment and prediction on technical efficiency for medical institutions in China based on network data envelopment analysis and mixed effect model［J］．Chinese Journal of Public Health，2019，35（2）：226-230．DOI：10./zgggws.

［5］赵临，张瑶，侯亚冰，等．基于历时与共时两个维度的我国社区卫生服务中心卫生服务效率研究［J］．中国全科医学，2018，21（4）：390-394，400．DOI：10.3969/ L，ZHANG Y，HOU Y B，et al．Efficiency of community health service centers in China during 2013—2015：a synchronic and diachronic study［J］．Chinese General Practice，2018，21（4）：390-394，400．DOI：10.3969/

扫描二维码查看原文+培训视频

2015年，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，建立分级诊疗制度旨在解决医疗服务体系布局失衡、医疗资源配置不合理的问题［1］。当前我国医疗卫生资源呈“倒三角”分布，优质资源多集中于大中型医院，而基层医疗服务需求则呈“正三角”结构［2］。资源供给与服务需求的不匹配主要表现为资源配置效率低下，“基层医疗卫生机构门可罗雀、大医院人满为患”现象突出。2016年10月，天津市全面推行分级诊疗，在此背景下，本研究采用动态网络数据包络分析（DEA）模型，分析2014—2017年天津市16区共64个社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率和基本医疗服务效率。以了解分级诊疗实施前后天津市社区卫生服务中心的运行效率及其变化情况，为完善分级诊疗制度，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化提供科学性的意见。1 资料与方法1.1 资料来源 于2018年3—6月采取随机抽样法在天津市和平区、河东区、河西区、南开区、河北区、红桥区、滨海新区、东丽区、西青区、津南区、北辰区、武清区、宝坻区、宁河区、静海区、蓟州区16区，每个区抽取4家社区卫生服务中心，最终抽取64家社区卫生服务中心作为分析样本。收集2014—2017年社区卫生服务中心的卫生经费、卫生人员、卫生服务量等数?研究方法1.2.1 问卷调查 参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［3］，结合文献资料与专家咨询，编制社区卫生服务中心基本公共卫生服务与基本医疗服务投入产出调查表。由课题组人员将调查表发放给各社区卫生服务中心负责人，各社区卫生服务中心负责人按照问?指标选择 根据社区卫生服务中心工作开展情况与问卷调查结果，建立基本公共卫生服务效率与基本医疗服务效率评价指标体系，包括卫生经费、卫生人力、卫生物力、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管?模型选择 动态网络DEA模型作为网络DEA的延伸，将系统的整体效率进行拆分，能够有效处理生产过程中的中间变量，在此基础上引入时间维度，遗留变量用来连接相邻两个时期，上一年度的产出作为接下来一年的投入［4］。因此，动态网络DEA模型可以得到整个观察时期每个社区卫生服务机构（决策单元）的服务效率值、观察期内服务效率值的动态变化及各节点的服务效率的动态变化。模型示意见图1。表1 基本公共卫生服务效率与基本医疗服务效率评价指标体系Table 1 Efficiency evaluation system for community health centers in delivering essential public health services and essential medical services服务类别 指标类别 一级指标 二级指标 编号基本公共卫生服务投入变量 卫生经费 基本公共卫生服务经费 Input1中间变量 卫生人力 公共卫生服务人员数 Link1卫生物力 慢性病防控设备种类数 Link2产出变量 健康教育 健康知识讲座举办次 Output1预防接种 预防接种人次数 Output2儿童健康管理 儿童健康系统管理人数 Output3孕产妇健康管理 产前健康管理人数 Output4老年人健康管理 体格检查人次 Output5慢性病患者健康管理 高血压和糖尿病患者建档人数Output6严重精神障碍患者管理 严重精神障碍患者规范管理人数Output7遗留变量 总收入 Carry-over基本医疗服务投入变量 卫生经费 财政拨款 Input1中间变量 卫生人力 执业（助理）医师数 Link1注册护士数 Link2卫生物力 床位数 Link3产出变量 医疗服务 诊疗人次 Output1入院人数 Output2病床使用率 Output3家庭卫生服务人次 Output4遗留变量 总收入 统计学方法 采用Excel 2010软件建立数据库，采用MaxDEA 6.9软件对天津市社区卫生服务机构的基本医疗服务效率和基本公共卫生服务效率进行计算与分析，效率值为1.000动态网络DEA有效，否则为无效［4］。2 结果2.1 社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率 分级诊疗实施前，64家社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率均值为0.791。动态网络DEA有效4家，无效60家。动态网络DEA无效的60家社区卫生服务中心中，效率值最高为0.986，最低为0.318，30家社区卫生服务中心效率值为0.800～1.000。分级诊疗实施后，64家社区卫生服务中心效率均值为0.851。动态网络DEA有效14家，无效50家。动态网络DEA无效的50家社区卫生服务中心中18家效率值低于0.800。与分级诊疗实施前相比，共48家社区卫生服务中心基本公共卫 社区卫生服务中心基本医疗服务效率 分级诊疗前后64家社区卫生服务中心基本医疗服务效率均值分别为0.705和0.759，效率值低于0.800的社区卫生服务中心所占比例分别为75.0%（48/64）、53.1%（34/64）。分级诊疗前仅1家社区卫生服务中心动态网络DEA有效，无效机构中效率值最为0.283。分级诊疗后共5家社区卫生服务中心动态网络DEA有效，45家社区效率值较分级诊疗前有所上升，17家社区效率值有所下?分级诊疗前后社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率值和基本医疗服务效率值比较 分级诊疗前后基本公共卫生服务效率值高于基本医疗卫生服务效率值的社区卫 各区社区卫生服务中心效率 分级诊疗前基本公共卫生服务效率均值前5位依次为河北区、和平区、东丽区、武清区、西青区，北辰区基本公共卫生服务效率均值最低。分级诊疗后静海区、和平区、滨海新区基本公共卫生服务效率均值有所下降，其余13区基本公共卫生服务效率均值有所提升，其中河西区效率均值由0.787增长到0.981。分级诊疗前河西区基本医疗服务效率均值最高，为0.981；西青区、津南区、河北区基本医疗服务效率均值也高于0.950；静海区、红桥区效率较低，分别为0.735和0.743。分级诊疗后共10个区的基本医疗服务效率均值下降，其中西青区降幅达0.337，静海区效率均值保持不变，蓟州区、红桥区、和平区、北辰区、宝坻区效率均值有所上升（见表3）。3 讨论随着传统模型的发展，网络DEA模型可以应用于具有中间产出的生产过程，这个中间产出被称为连接变量，同时作为上一个生产活动的产出与下一个生产活动的投入，成功地打开了DEA模型的“黑箱”。作为网络DEA的延伸，动态网络DEA模型可以测量一个研究时期的总体效率值，在每一个研究时期中，一些时期的产出可以作为接下来时期的投入，连接两个时期的变量称为遗留变量。本研究运用该模型分析社区卫生服务机构的动态效率，这样既避免了传统网络DEA模型评价社区卫生服务系统效率时无视系统内部环节的缺陷，又在网络DEA模型的决策空间和目标空间的基础上加入时间维度，将效率评价扩展到一个三维决策问题，避免了传统DEA模型独立评价各年度效率的不足。本研究采用动态网络DEA模型，测算天津市分级诊疗政策实施前后，64家社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率和基本医疗服务效率，并对市内16个区的效率得分情况进行分析。表3 实施分级诊疗前后天津市16区社区卫生服务中心基本公共卫生服务和基本医疗服务效率Table 3 Efficiency of basic public health services and basic medical services in community health service centers of 16 districts in Tianjin before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment基本公共卫生服务效率 基本医疗服务效率分级诊疗前（2014—2015年）分级诊疗后（2016—2017年）区分级诊疗前（2014—2015年）分级诊疗后（2016—2017年）西青区 0.803 0.912 0.955 0.618武清区 0.805 0.842 0.841 0.705宁河区 0.775 0.835 0.817 0.801南开区 0.751 0.869 0.899 0.788静海区 0.749 0.734 0.735 0.735津南区 0.787 0.977 0.968 0.722蓟州区 0.745 0.803 0.797 0.811红桥区 0.722 0.755 0.743 0.856河西区 0.787 0.981 0.981 0.850河东区 0.786 0.851 0.844 0.784河北区 0.842 0.975 0.956 0.841和平区 0.841 0.812 0.809 0.835东丽区 0.840 0.970 0.940 0.711滨海新区 0.751 0.744 0.746 0.705北辰区 0.667 0.731 0.744 0.769宝坻区 0.791 0.821 0.799 0.840图1 动态网络DEA模型示例Figure 1 Diagram of the dynamic network DEA model used for evaluating the efficiency of the community health centers注：DEA=数据包络分析本研究结果显示，全面推行分级诊疗以后，随着公共卫生服务经费投入，公共卫生人员数和慢性病防控设备数的逐年增加，天津市社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率得到明显改善，但仍有较大提升空间，64家社区卫生服务中心达到相对有效的仅占21.9%（14/64）。说明这些投入指标，以及中间变量指标存在不同程度的浪费，投入的资源没有得到充分利用，由此可见，公共卫生资源存在浪费问题，因此要根据当地实际情况采取措施提高各卫生服务中心的公共卫生资源的利用率，努力建成完善的公共卫生服务体系。国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，主要由政府承担开展项目资金，以孕产妇、老年人、儿童及慢性病患者为重点人群提供免费服务［5］。在分级诊疗推进过程中，基层医疗卫生机构得到政策的大力支持，在此背景下，应加大基本公共卫生项目宣传力度，充分发挥健康档案载体作用提高使用率，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［3］的要求开展工作，持续提高专业公共卫生机构的指导水平，不断改善服务模式，提高服务效率与质量，更好地满足城乡居民的基本公共卫生服务需求。表2 实施分级诊疗前后天津市64家社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率与基本医疗服务效率Table 2 Efficiency of essential public health service and basic medical service of 64 community health service centers in Tianjin before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment社区卫生服务中心编号分级诊疗后（2016—2017年）C1 0.696 0.644 0.873 0.899 C33 1.000 1.000 0.720 0.704 C2 0.758 0.794 0.725 0.759 C34 0.743 0.974 0.283 0.453 C3 0.986 1.000 0.873 0.861 C35 1.000 0.949 0.731 0.862 C4 0.816 0.856 0.798 0.816 C36 0.563 0.875 0.376 0.432 C5 0.700 0.762 0.677 0.706 C37 0.868 0.875 0.590 0.640 C6 0.811 0.833 0.721 0.742 C38 0.767 1.000 0.579 0.518 C7 0.946 1.000 0.679 0.781 C39 0.781 1.000 0.713 0.830 C8 0.680 0.855 0.728 0.857 C40 0.789 1.000 0.744 0.710 C9 0.810 1.000 0.729 0.838 C41 0.535 0.745 0.801 0.904 C10 0.771 0.925 0.747 0.877 C42 0.938 1.000 0.583 0.798 C11 0.834 1.000 0.871 1.000 C43 0.318 0.355 0.657 0.682 C12 0.731 1.000 0.766 0.743 C44 0.877 0.832 0.538 0.640 C13 0.723 0.825 1.000 1.000 C45 0.861 0.957 0.802 0.891 C14 0.696 0.837 0.614 0.767 C46 0.890 0.960 0.441 0.530 C15 0.696 0.897 0.886 1.000 C47 0.791 0.711 0.453 0.472 C16 0.931 1.000 0.316 0.364 C48 0.793 0.815 0.870 0.933 C17 0.885 1.000 0.771 0.877 C49 0.893 0.863 0.898 0.942 C18 0.826 1.000 0.647 0.903 C50 0.844 0.912 0.799 0.724 C19 1.000 1.000 0.878 0.834 C51 0.870 0.683 0.791 0.820 C20 0.768 0.838 0.773 0.762 C52 0.860 0.763 0.739 0.824 C21 0.865 0.929 0.452 0.670 C53 0.881 0.933 0.734 0.694 C22 0.470 0.445 0.901 0.938 C54 0.739 0.779 0.830 1.000 C23 0.848 0.879 0.706 0.887 C55 0.800 0.812 0.792 0.728 C24 0.671 0.720 0.763 1.000 C56 0.730 0.829 0.846 0.817 C25 0.408 0.436 0.834 0.899 C57 0.694 0.783 0.725 0.837 C26 0.961 0.856 0.343 0.454 C58 0.732 0.603 0.793 0.638 C27 0.809 0.880 0.554 0.620 C59 0.797 0.808 0.723 0.624 C28 0.889 0.809 0.472 0.532 C60 0.803 0.746 0.876 0.839 C29 0.642 0.934 0.490 0.488 C61 0.710 0.792 0.824 0.884 C30 1.000 0.945 0.652 0.690 C62 0.692 0.736 0.753 0.920 C31 0.881 0.930 0.702 0.609 C63 0.811 0.837 0.720 0.621 C32 0.940 0.964 0.698 0.790 C64 0.801 0.727 0.738 0.733平均值 0.791 0.851 0.705 0.759基本公共卫生服务效率 基本医疗服务效率分级诊疗前（2014—2015年）基本公共卫生服务效率 基本医疗服务效率 社区卫生服务中心编号分级诊疗后（2016—2017年）分级诊疗前（2014—2015年）分级诊疗后（2016—2017年）分级诊疗前（2014—2015年）分级诊疗后（2016—2017年）分级诊疗前（2014—2015年）通过分析64家社区卫生服务中心基本医疗服务效率，可以看出，与分级诊疗实施前相比，45家社区卫生服务中心基本医疗效率有明显上升，18家社区卫生服务中心基本医疗效率值有小幅下降。与基本公共卫生服务效率相比，分级诊疗前后基本医疗服务效率均处于较低水平。虽然财政投入、医师人员数、中心床位数逐年增加，但是基本医疗服务效率仍处于较低水平，说明社区卫生服务中心的医疗卫生资源未被得到充分利用，今后应提高其效率才能使医疗卫生服务量大幅增加，减少卫生资源的浪费。随着公立医院改革的不断推进，社区医疗机构成为分级诊疗实施的重要阵地，但由于我国卫生资源配置存在较大的城乡和地域差异［1］，社区医疗机构缺乏高水平卫生技术人员，各级医院之间医疗信息沟通不畅，同时没有统一的医联体运行模式，导致基层首诊和双向转诊渠道无法确立［5］。在社区基本公共卫生和基本医疗的供需方双重困境下，首先要解决人才问题，持续推进医师多点执业和责任医师签约服务，使优质医疗资源下沉，将患者留在社区；其次应当整合医疗信息化和远程医疗平台，建立跨区域的医疗机构竞争机制和医疗信息共享机制，为社区提供更多优质医疗资源。分级诊疗前后，天津市大部分社区卫生服务中心基本医疗服务效率略低于基本公共卫生服务效率，与基本公共卫生服务效率相比，分级诊疗前后基本医疗服务效率处于较低水平，可能是由基本公共卫生服务与基本医疗服务的财政投入模式不同造成的，前者是按照人数定额进行财政投入，而后者则根据医疗卫生服务量进行财政拨款。因此，只靠政府的财政投入已无法满足社会的需求，政府应以财政预算为基础，通过民政部门、红十字会、民间团体、个人捐赠等进行多渠道筹资，制定相应的优惠政策，鼓励社会捐助，让全社会积极参与社区卫生事业的建设，提高我国社区卫生服务的质量与水平，保证全民健康目标的实现。社区卫生服务中心作为重要的基层医疗卫生机构之一，一方面要为居民提供医疗服务，另一方面承担着守护居民健康、开展公共卫生服务的重要角色，是群众健康的“守门人”。组建社区卫生服务中心和城市公立医院的医联体结构，对解决“看病贵、看病难”问题具有重要意义。因此，各级政府应当坚持社区卫生服务机构的公益性质，确保履行社区基本职能，构建城乡公共服务的坚实“网底”；按照“统一规划、合理布局、资源共享、便民利民”原则，科学布局城乡社区卫生服务网络；运用现代管理理念，借助信息化手段，规范社区卫生服务机构的业务、成本、绩效管理，在政府主导的基础上形成多元化社区卫生发展格局；明确社区卫生服务中心的功能定位，以全科诊疗服务为基础，依托基本药物、适宜的设备与技术，向居民提供有效的基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务。作者贡献：赵临、杨立成负责研究的设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；赵临负责研究的评估与资料收集；杨立成负责质量控制与审校。本文无利益冲突。参考文献［1］彭莉，湛大顺，张翔．我国东中西部卫生资源配置效率比较分 析［J］． 医 学 与 社 会，2018，31（10）：51-53．DOI：10./ L，ZHAN D S，ZHANG X．Comparative analysis of health resources efficiency among the eastern，central and western regions of China［J］．Medicine and Society，2018，31（10）：51-53．DOI：10./［2］李中凯，李金叶．2005—2015年新疆医疗资源配置公平性分析［J］．中国公共卫生，2018，34（8）：1151-1157．DOI：10./ Z K，LI J Y．Medical resource allocation equity in Xinjiang，2005—2015：a data analysis［J］．Chinese Journal of Public Health，2018，34（8）：1151-1157．DOI：10./zgggws.［3］原国家卫生计生委．国家基本公共卫生服务规范（第三版）［EB/OL］．［2019-02-15］．［4］侯亚冰，梁轩，张瑶，等．基于网络DEA与混合效应模型医疗卫生机构技术效率与预测［J］．中国公共卫生，2019，35（2）：226-230．DOI：10./ Y B，LIANG X，ZHANG Y，et al．Assessment and prediction on technical efficiency for medical institutions in China based on network data envelopment analysis and mixed effect model［J］．Chinese Journal of Public Health，2019，35（2）：226-230．DOI：10./zgggws.［5］赵临，张瑶，侯亚冰，等．基于历时与共时两个维度的我国社区卫生服务中心卫生服务效率研究［J］．中国全科医学，2018，21（4）：390-394，400．DOI：10.3969/ L，ZHANG Y，HOU Y B，et al．Efficiency of community health service centers in China during 2013—2015：a synchronic and diachronic study［J］．Chinese General Practice，2018，21（4）：390-394，400．DOI：10.3969/

文章来源：《天津化工》 网址: http://www.tjhgzz.cn/qikandaodu/2020/0728/432.html