天津打造医保监督行政执法体系样板(3)

3.2.2 专项检查

为有效扩大监管的覆盖面，联合市区两级医保管理部门，围绕重点工作，组成调查组，开展专项检查，联合出击，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，做到立案一批、教育一批、处罚一批、公示通报一批，有效发挥了市区两级监管合力，形成了市区两级监督管理的工作格局。

3.2.3 网警巡查

为全面增强实时监控系统的实战应用，利用违规指数预警和趋势监控功能，创新建立网警巡查工作机制。依托实时监控系统趋势分析确定的监管方向，确定监管主题以及涉及的机构和医师。锁定目标后实施网警巡查。采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，形成持续跟踪的监管态势。从之前对案件单点的管理一下子上升到面上，极大地提高了监管效率。

3.2.4 现场教育

为强化医保监管警示教育，借鉴监督执纪工作模式，坚持“请进来”和“走出去”相结合，约请重点监控定点医药机构的主管院长、医保科长、临床医师及有关上级主管部门来到监控现场，或深入基层上门服务，通过播放执法录像、现场系统分析、以案说法和政策法律解读等形式，开展“四位一体”的现场警示教育，当场警示、当场约谈、当场教育，使其“红红脸，出出汗”，自觉规范诊疗行为。

3.3 联合监管网

3.3.1 与医保经办管理机构建立快速反应机制

在执法过程中，为突出“短平快”式处理，实现应急“止损”，与医保经办机构建立了快速反应机制，对事实清楚、证据确凿，涉嫌严重违法违规行为的定点服务机构，第一时间函告经办机构于24小时之内，暂停医保服务协议，防止基金更多流失。

3.3.2 与市场监管部门建立联合执法工作机制

为重点打击非法倒卖医保药品的违法违规行为，积极与市场监管部门建立联合执法工作机制，开展联合出击取缔非法医保药品倒卖窝点、跨地区联合取证、线索通报、信息共享和案件移交等多种形式的联合执法行动，充分发挥各行政执法部门的调查取证优势，实现权限优势互补，有效监管合力。

3.3.3 强化行刑衔接打击欺诈犯罪

为进一步加强与公安机关的紧密配合，充分利用刑法武器震慑违法犯罪分子，积极建立健全行政执法与刑事司法衔接工作机制，建立联席会议，实行案件协查、案件移送和信息共享，并创新建立了公安机关提前介入工作模式，根据案件情况成立专案组，将刑事侦查工作前移，由公安机关派员常驻医保监管现场，有效发挥医保监管部门的信息优势和公安机关的取证优势，实现精准取证，为案件侦查、审判奠定坚实基础，严厉打击医保违法犯罪行为。

3.3.4 建立违规案件通报和报告制度

为进一步发挥医保、医疗、医药等多部门职能作用，建立了医保违法违规案件通报和报告制度。对于依法作出行政处罚决定的案件，坚持“一案双查，一案双报”原则，及时向违法违规定点医药机构的行业主管部门、上级主管部门及纪检监察部门通报或报告，建议相关部门依规依纪予以党纪政纪和执业资格处理。

3.3.5 探索京津冀协同监管机制

随着医保异地住院直接结算的深入推进，京津冀三地间异地就医人群日益增多。特别是2018年10月，天津与河北就异地门诊就医直接结算也达成了共识。为此，在坚持经办与监管同步设计、同步推进的基础上，与雄安新区进行互访、交流和座谈，并于2019年1月，组织与京冀两地医疗保障行政部门召开座谈会，就《京津冀异地欺诈骗保案件协查办法》（草拟稿）进行讨论，为下一步开展医保案件查处工作奠定了合作基础。

3.4 社会监督网

3.4.1 归集市场主体信用信息

按照天津市市场主体信用信息公示管理有关规定，在实时监控系统中嵌入市场主体信息报送模块，在信用信息产生、确定之日起20个工作日内，将违法市场主体相关违法行为、处罚种类、处罚日期等内容上传至市场主体信用信息公示系统，完善信用信息，由市场管理部门对其进行失信评级。

3.4.2 推进医保诚信体系建设

为及时与社会诚信系统对接，实行联合惩戒，与人民银行天津分行签订合作备忘录，就加强医保诚信建设工作进行合作，建立了覆盖定点服务机构、医药企业、医护人员和参保人员等全部医保相关方的电子信用档案，建立信息共享、联席会议和工作协同等工作机制，实行联合惩戒，充分发挥医保信用信息“守信激励、失信惩戒”的作用，规范就医诊疗行为，推进医保诚信体系建设。

文章来源：《天津化工》 网址: http://www.tjhgzz.cn/qikandaodu/2020/1124/745.html