天津打造医保监督行政执法体系样板(2)

同时，为强化执法行为监督，提升执法效能，树立良好形象，研究制定了行政执法内部监督工作制度，进一步细化内部监督的工作标准和要求。建立案件回访制度，不定期对接受现场检查和处理处罚的定点服务机构进行抽样回访；建立医保监督检查请托说情登记制度，遇有请托说情的，必须在24小时之内填写《医保监督检查请托说情登记簿》登记留痕；建立执法录像抽查制度，定期抽查调查录像，对于现场检查、约谈询问、文书送达等重要执法环节实行全程录像，每月由支委会委员随机抽取执法录像进行审查；建立领导跟案制度，由支委会成员与执法人员共同完成现场检查工作，并及时跟踪进展情况。

3 创新打造“四网”，织密织牢基金监督网络

3.1 智能监管网

3.1.1 首创实时监控系统

2012年，在深入探寻欺诈骗保规律和特点的基础上，结合调研情况和专家论证指导，成功研发1.0版医保网络实时监控系统，包含联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大功能模块。建立违规指标，设定监控阈值，架设了“红绿灯”三级监管机制，以“跟踪调查、重点监控、违规处理”等处理手段，对就医诊疗行为进行分级监管。

2014年，在全面总结医保监督执法工作实践经验基础上，升级改造2.0版实时监控系统，开发建立全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，新增196项指标，将基础监控指标扩充至445个，进一步细化了对监管对象依据性质、类型、群体等不同维度进行判断、追踪、分析和评估，实现了由单纯行为监管向行为和趋势并重的监管模式的跨越，提高了监管的针对性和有效性。

3.1.2 推进“互联网+视频监控”

创新性地将“互联网+视频监控”应用到医保监管工作中，在定点服务机构重点点位布置视频监控设备，并通过互联网架设监控平台，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步监管。

3.1.3 探索应用人脸识别技术

为精准打击冒名就医违法违规行为，在虚假糖尿病门特复查鉴定工作中，引入人脸识别比对一体机，实时验证人员身份，严防门特代办现象发生，并逐步向全部门特登记窗口、糖尿病鉴定中心推广。下一步，将继续探索在医师（药师）工作站，以及参保人员挂号缴费、取药、治疗检验等过程，全面应用人脸识别技术，规范医师（药师）实名出诊和参保人员实名就医。

3.1.4 探索建立药品全程追溯管理

利用医保药品电子监管码，积极与新华网医保鉴证核查平台进行合作，引入电子监管手持终端设备，对重点药品出库入库扫码上传，在重点监控的医疗机构嵌入电子监管码扫码系统，开展医保药品每日上传工作，积极探索建立药品全程追溯管理，有效防止药品空刷，以及非正常渠道购进药品等行为。

3.1.5 创新监管模式，实现移动执法

为便于执法人员现场认定违法违规行为，借鉴相关行业经验，研发启用了移动式执法终端。执法过程中，执法人员持 PDA 远程登录实时监控系统进行查询分析，当场即可完成以下执法工作。一是可以调取医保服务医师（药师）和参保人员照片，核实其身份；二是可以查阅医保服务医师（药师）的项目汇总信息，核实药品处方、治疗登记及检查项目，分析是否如实为患者提供服务，是否如实将相关项目和费用按照规定上传；三是可以核实医保上传项目对应的医疗器械和设备，检查是否存在串换、虚报或者高靠等行为。通过移动执法终端直接对违规行为予以精确指证，效率高，无争议。

依托实时监控系统，不断探索智能监管，逐步实现了从人工核对向系统筛查、从网络监控向移动执法、从行为监管向趋势分析、从数据采集向影像记录的跨越，为执法人员开展现场执法提供导向和信息化支撑。

3.2 精准执法网

3.2.1 日常检查

通过应用实时监控系统，以线上线下相结合的方式，由系统自动筛查、精准定位疑似违规行为。执法人员根据系统分析的结果，迅速出动，第一时间直奔疑似违规的医疗机构、临床科室及医保服务医师，实现了精准执法。

现场检查过程中，执法人员不得少于2人，统一着装，佩戴执法标识，提前准备好现场检查所需的各类执法文书，包括调查检查通知书、检查记录、询问笔录等；开始监督检查之前，主动向被检查单位和有关人员出示执法证，说明身份，并向被检查单位送达调查检查通知书，告知被检查单位监督检查事项；监督检查过程中，由执法人员就调查、检查事项询问有关人员，同步制作笔录，或者采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关情况和资料，或者要求定点服务机构提供与调查、检查事项相关的医疗文书、票据凭证等。通过现场检查，对系统分析指向的相关诊疗活动、诊疗项目、医疗器械、医用材料等进行现场核实，为行政处理处罚做好证据材料支持。

文章来源：《天津化工》 网址: http://www.tjhgzz.cn/qikandaodu/2020/1124/745.html